(betaverze 🙂 )
Hormonální terapie (HRT) u transžen bývá obvykle dvousložková: podává se kombinace antiandrogenů, které slouží k potlačení vlivu mužského pohlavního hormonu testosteronu (např. ochlupení po těle, erekce), a estrogenů, které navozují vývin sekundárních ženských pohlavních znaků (např. vývin prsní žlázy, ženské rozložení tuku v těle). Ve světě se v některých případech předepisují i přípravky s gestagenními účinky (tj. hlavně progesteron jako druhý ženský pohlavní hormon s teoretickým účinkem na vývin prsů), avšak současná praxe v ČR považuje podávání léků na bázi progesteronu za nadbytečné, nevyvažující potenciální zdravotní rizika (progesteron zvyšuje riziko rakoviny prsu, dále například působí proti účinku estrogenu). Nicméně určitý gestagenní účinek však má i běžně předepisovaný antiandrogen cyproteron acetát (Androcur).
Léky jsou v ČR zcela (antiandrogeny) nebo zčásti (estrogeny) hrazeny z vašeho zdravotního pojištění a jsou pouze na lékařský předpis. Hormonální terapii obvykle předepisuje před operačním zákrokem sexuolog na základě tělesného vyšetření od specialistů (obvykle z oboru endokrinologie a vnitřního lékařství). Po operaci je možné si pro předpisy chodit k endokrinologovi nebo gynekologovi podle výběru (a nebo jednoduše zůstat u sexuologa). Každopádně je nutné každoroční vyšetření u endokrinologa z hlediska sledování hormonálních hladin a vývoje případných nežádoucích účinků.
Hormonální terapie se bere po celý život, nebo alespoň po jeho aktivní část. Tělo dospělého člověka se bez pohlavních hormonů není schopno dlouhodobě obejít (hrozí např. odvápnění kostí) a organismus transženy po orchiektomii není schopný tyto hormony v potřebné míře produkovat sám. Svévolné přerušení hormonální terapie proto může mít závažné zdravotní následky! Nemluvě již o tom, že HRT je potřebná k dalšímu udržování žádoucích druhotných pohlavních znaků. Krátkodobé přerušení vede k příznakům podobným u menopauzy (např. návaly horka, poruchy nálad).
V pokročilém věku se doporučuje v důsledku zvyšujících se rizik spojených s dalším užíváním estrogenů (zejména výskytu tromboembolických chorob) přistoupit ke snížení dávky, změně lékové formy (např. na transdermální – gel či náplasti) či úplnému zastavení hormonální léčby. Transženy, které se podrobují dlouhodobé estrogenové léčbě (tj. spíše v řádu desítek let), by měly podstupovat pravidelná vyšetření na mamografu.
Před rozsáhlejšími operačními zákroky (tj. především ty, které vyžadují delší upoutání na lůžko) se doporučuje cca týden až dva před termínem hormonální terapii zcela vysadit s ohledem na riziko případného vzniku krevních sraženin (estrogeny podporují srážlivost krve), které mohou vést až k životu nebezpečným situacím typu plicní embolie. Kouření dále tato rizika prohlubuje.
Ve skutečnosti je hormonální léčba u MtF tak trochu magie, a zaleží na konkrétním lékaři, kterou školu vyznává, vědecké studie, které by poskytovaly ‚tvrdá‘ data ohledně hormonální léčby u translidí, jejích rizik a nejvhodnějších postupů, povětšinou chybí.
Účinek léčby je tím znatelnější, čím dříve se k ní přistoupí – s prodlužující se dobou od puberty se účinek výrazně snižuje (nebo se nástup změn přinejlepším zpomaluje). Traduje se, že přibližně v 25 letech je účinek poloviční a po třicítce zhruba čtvrtinový. Celkový výsledek terapie je silně individuální a závisí kromě věku i na genetických faktorech, tělesné stavbě, váze apod. První zachytitelné změny je možné pozorovat již po několika týdnech (obvykle změny v psychice, zvýšení citlivosti prsních bradavek a utlumení libida). Časté jsou i změny v termoregulaci, tělo je citlivější chlad. V prvních měsících dochází ke zlepšení kvality pleti, zastavení vypadávání vlasů, začínají růst prsa. Tělo si postupně zvyká na nový hormonální režim, stabilizuje se psychika. Klesá fyzická výkonnost, pomalu dochází k redukci svalové hmoty (ovšem, pokud jste pravidělně navštěvovaly posilovnu, tak se plodů vaší dřiny jen tak nezbavíte), dochází ke zmenšení varlat (zhruba na 2/3 objemu). Později se začíná i tvarovat postava, kdy se více tuků ukládá ve oblasti stehen a boků. Změny však probíhají spíše na časové škále měsíců a roků a prostorové škále milimetrů, takže jste-li typ, který se každý den podrobně sleduje v zrcadle, nejspíš je ani nezachytíte. Ale vaše okolí jistě ano! Změny na druhé často působí spíše na podvědomé úrovni.
Dávkování – nepřekračujte předepsanou dávku! Rychlost změn nezávisí na dávkování lineárně, ale spíš logaritmicky. To znamená, že ůpřiípadná reakce na zdvojnásobení dávky bude (výrazně) menší než dvojnásobná. Naopak riziko nežádoucích účinků roste s dávkováním exponenciálně.
Většina změn je po přerušení hormonální terapie (minimálně před operací) vratných – postupně dochází k obnově tělního ochlupení, zhrubnou rysy, začínají znovu vypadávat vlasy a po několika měsících se může vrátit i plodnost (nicméně je určité riziko, že při dlouhodobém vystavení horomnů opačného pohlaví bude ztráta plodnsti trvalá). Jedna z mála věcí, které se k původnímu nevrací (o čemž by nám mohli dlouze vyprávět naši kolegové FtM), je zvětšená mléčná žláza. Dochází zde k určité redukci, avšak ta není nikdy kompletní.
Růst prsní žlázy bývá obvykle ukončen po dvou až dvou a půl letech. Pokud uvažujete o chirurgickém zvětšení prsou, neměly byste ho rozhodně abslovovat před touto dobou! Výsledná velikost u žen, které podstoupily HRT brzy po pubertě bývá o cca jedno číslo menší než u ostatních ženských příbuzných (při odpovídajícím věku a váze), u starších ještě, často výrazně, menší. Zhruba polovina MtF nikdy nedosáhne velikosti košíčků větších než ‚A‘. Košíčků větších než ‚B‘ dosáhne jen zhrubá každá sedmá (takřka výhradně se to týká jen těch, které začaly s HRT před dvacátým rokem). Navíc prsa často působí vůči rozměrnějšímu hrudníku opticky menší, než ve skutečnosti jsou. Častá je asymetrie v tvaru i velkosti, zvláště u starších transžen. V důsledku hormonálních změn může docházet k laktaci.
HRT má bohužel zanedbatelný účinek na růst již vytvořeného obličejového ochlupení. To je třeba řešit jinými cestami (viz trvalá epilace). Dále neovlivní například stavbu kostí (většina MtF nikdy nedosáhne ideální ženské postavy typu přesýpacých hodin – v tom nám brání vyšší a užší pánev spolu se širším hrudním košem) nebo velikost štítné chrupavky (Adamovo jablko). Rovněž vliv na výšku a zabarvení hlasu je po již pubertě minimální.
Hormonální terapie přináší fyziologickou zátěž navíc pro váš organismus, je tedy vhodné se vzdát kouření, alkoholu, dbát na správnou životaprávu a pravidelný pohyb více než před jejím zahájením.
Pokud uvažujete o uložení spermatu v kryobance, měly byste tak učitit před zahájením hormonální terapie. Její dlouhodobější užívání totiž způsobuje ztrátu plodnosti, která se po přerušení terape vrací jen velice pomalu.
Antiandrogeny
Antiandrogeny slouží k potlačení účinků mužského pohlavního hormonu testosteronu. Při léčbě transžen se u nás nejčastěji používá cyproteron acetát, která je účinnou látkou léku Androcur. Lék je plně hrazen zdravotní pojišťovnou. Obvyklé dávkování před operací je 50(-100)mg denně, tj. 1(-2) tablety v případě Androcuru 50. Po operaci je možné dávku snížit nebo terapii zcela přerušit, nicméně určité malé množství androgenů se i nadále tvoří v nadledvinkách a je často dostatečné k tomu, aby vyvolávalo nežádoucí kosmetické účinky (např. růst ochlupení). Kromě antiandrogenních účinků má Androcur i jisté účinky gestagenní.
Hlavní účinky cyproteron acetátu: Omezení ochlupení těla, zastavení (nebo i částečné zvrácení) ztráty vlasů, zlepšení kvality pokožky a vlasů, redukce svalové hmoty, omezení schopnosti erekce, neplodnost.
Nežádoucí účinky: Nevolnost (zvláště na začátku léčby), psychické změny, únava, snížení libida, zvýšení hmotnosti, poruchy termoregulace, snížení citlivosti na inzulín, zhoršení profilu lipidů v krvi, hepatotoxicita při vyšších dávkách (od zhoršení jaterních testů po rakovinu jater), ..
Existují i léčiva s antiandrogenními účinky založená na jiných účinných látkách (finasterid, flutamid, spironolakton), avšak předpisují se pouze velmi sporadicky, jako doplňková léčba. Léky na bázi finasteridu (např. Propecia) se (mimojiné) běžně předepisují k omezení vypadávání vlasů u mužů. Mohou být tedy užitečné i pro trasženy, které si prozatím nejsou jisté se záhájením léčby „oficiální cestou“.
Estrogeny
Estrogeny se podávají hlavně za účelem navození druhotných ženských pohlavních znaků, avšak mají i antiandrogenní účinky – zejména potlačují produkci testosteronu. Nicméně tento efekt nebývá zpravidla dostatečný pro to, aby se léčba obešla bez speciálních antiandrogenů (viz výše). Jako účinná látka se užívá přímo estradiolu nebo jeho derivátů (např. estradiol valerát). Aplikační formy jsou různorodé: nejčastěji se předepisují tablety (Estrimax, Estrofem – obvyklé dávkování: 2x denně 2mg tableta), nevýhodou je vysoká míra metabolizace estrogenu při prvním průchodu vrátnicovým oběhem, která snižuje účinnost této lékové formy (tomuto se dá předejít sublingválním příjmem, tj. rozpuštěním pod jazykem a vstřebáním před sliznici ústní dutiny). Výhodou jsou pak minimální starosti. Další možností je injekční aplikace (Agofollin, Neofollin), transdermální gel (Oestrogel) nebo náplasti (např. Climara, Estraderm). Nevýhodou injekční formy je podstatně vyšší riziko nežádoucích účinků (žilní trombózy aj.) a nutnost každo(dvou)týdenní aplikace, avšak uživatelky si obvykle účinky pochvalují. Transdermální formy (gel, náplasti) se naopak vyznačují nejnižším potenciálem vzniku nějakých nežádoucích komplikací, proto se často předepisují u starších transžen. Asi nejpraktičtějším způsobem, jak si zajistit potřebnou hladinu estrogenů je aplikace podkožního tělíska (Riselle), o které se nemusíte několik měsíců starat. Je třeba však podoktnout, že jednotliví endokrinologové mají své oblíbené postupy a lékové formy, od kterých se nedají jednoduše (jestlli vůbec) zviklat, takže jste většinou bohužel odkázány na to, co vám váš lékař je ochotný předepsat. Doplatek v lékárně se preparát od preparátu značně liší, nicméně v současné době (5/2011) se doplácí za jedno balení Estrimaxu (3×28, tj. na šest týdnů) do sta korun, u injekčích forem ještě nižší. Na tělísko (pokud se vám podaří sehnat lékaře, který má zkušenosti s jeho aplikací, což je u nás docela problém) se doplácí cca 300Kč.
Aktuální výši doplatků na léky si můžete zjistit na stránkách Ministerstva zdravotnictví.
Hlavní účinky estrogenů: Rozvoj prsní žlázy, případně i pigmentace a zvětšení bradavek (u mladších), změna rozložení ukládání tuků (dle dispozic a věku), redukce svalové hmoty (zvláště v horní části těla), zlepšení kvality pokožky a vlasů, zjemnění rysů ve tváři, neplodnost
Nežádoucí účinky: Psychické změny (labilita – zejména na začátku léčby, deprese), nevolnost, zvýšení tlaku, zvýšení hmotnosti, bolesti hlavy, snížení libida, zvýšení hladiny prolaktinu, zvýšení srážlivosti krve, nežádoucí účinky na játra, rozvoj rakoviny prsu. Netřeba se však příliš znepokojovat – většina studií, které byly na toto téma provedeny, se zabývala dnes již nepoužívanými deriváty estrogenů, dnes užívané formy (estradiol, estradiol valerát) mají negativní účinky podstatně menší. Navíc se zdá, že substituční terapie estrogeny snižuje riziko vzniku Alzheimerovy choroby.
Translide.cz
Dobrý den, chtěla bych se zeptat, jestli náhodou nevíte, kolik uvolňuje Riselle denně estrogenu? Je to hladina v jednotkách nmol/l nebo pmol/l, teď si nejsem přesně jistá. Tyto jednotky se užívají u testosteronu a estrogenu, tak se mi to plete.
Nikde to nemůžu najít, děkuji J.
Po aplikaci by měla být plazmatická koncentrace estradiolu kolem 400pmol/l, postupně klesá až na 150pmol/l (po šesti měsících od aplikace).
Zdroj: Kašpárková H. (2007): Současné postavení Riselle® v oblasti hormonální substituční terapie, Klimakterická medicína 12 (4)
ahojte..
beriem Androcur a Neofolín, chcela by som ale ešte aj progesteron v tabletách, tu som sa dočíala, že je aj injekčný a to v Angofollíne, nechcem už ďalšie injekcie, keďže si už picham Neofolín, tak som sa chcela spýtať či Neofolín a progesteron v tabletách sa môžu brať spolu??
Alternativa vůči injekční formě (Agolutin, Agolutin depot) samozřejmě existuje (Utrogestan), ale nejlépe kdyže se poradíte s vaším lékařem.. 😉
Já přešla k jinému lekaři a neměl problém mi napsat Neofollin, který snáším velmi dobře – troufám si říct, že líp než Estrimax tbl. Ke dnešnímu dni mám v sobě 5. injekci a vyprsila jsem se, že teda valím oči. Prsa dostala krásný ženský tvar s jasnou prsní rýhou a i bradavky mají konečně požadovaný tvar i velikost. Krásně se tvaruje i postava.
Ahoj Nikol. Vím, že tvůj příspěvek je již několik let starý, ale pokud by jsi mi mohla dát nějaké rady, abych se vyvaroval/a chyb a následných problémů s doktory, tak bych byl/a vděčná. Jsem na začátku dlouhé cesty a už těď mám ze všeho strach. Děkuji Pavla
Injekce jsem uzivala delsi dobu take a postupem casu jsem dosla na to, ze jsou vhodne jen kratkodobe k tzv. vyprseni atd. Hladina je vsak velmi vysoka a behem dnu vytvari velky pik. Tento stav neni pro telo zdravy. Navic take vyrazne stoupa hladina Prolaktinu. Laktace u injekcich preparatu je tedy opravdu mozna. Navic prsa jsou casto zdurela. Objevuji se navaly, migreny – ale to je individualni u Estrimaxu jsem trpela vice.
Nyni mam aplikovane Riselle, ale hladina mi prijde docela mala, avsak prinasi velmi stabilni uspokojivou hladinu. Navaly jsem od aplikace Riselle jeste nemela. Migreny take ustoupily. Ale mazu si k tomu 1x davku Oestrogelu denne. Nejvice mi sedi hladina cca.700-800 pmol/l. Injekce maji po aplikaci hodnotu 1200 pmol/l – posledni dny 300 pmol/l – a po dlouhodobe aplikaci zustavaji na hyzdich tecky, modrinky – nic moc. U Estrimaxu jsem mela hladinu kolem 200 pmol/l, vetsinu spalil muj metabolismus. Takze u me jsou peroralni preparaty nevhodne.
Po nekolika letech zkoumani povazuji za nejlepsi preparaty Riselle a Oestrogel – ale s pravidelnym mazanim. Jsou setrne pro vnitrni organy. Gel je podcenovany, z pohledu mediciny je totiz malo prakticky, a proto levny – coz je ale fajn. Doplatek Riselle klesl na 200Kc na 4-6 mesicu. Coz je velmi prijatelne.
Estrimax osobne povazuji za nejvetsi „sracku“.
Ahoj Jano
nevim jestli odpovíš ,když jsi si pichala injekce jak velike kolik (ml)
Dekuji
Nikol
už som ho zohnala a chcem sa spýtať, či niekto nevie aká by mala byť denná dávka utrogestanu 100mg?? dík za info..
nevite, zda existuje neco jako androcur v gelu, nebo nejaky antotestosteron ? pilule je desne svinstvo pro organismus
Boahužel není mi to známo..
Kde by se prosím dal sehnat přípravek Rissele impl.25 mg?
Děkuji Božena
Dobrý den, prosim jaky doktor da predpis na injekce neofollin a agolutin? Chtela jsem je po doktorce Fifkove , ale vynadala mi. Ze pry tedka vsechny po ni chteji vyssi davky a ze by jim mel stacit oestrogel k estrofemu. Me to nestaci, po roce brani mi nenarostli prsa a mam stale tvrde muzske rysy v obliceji, vousy , ochlupeni. Dekuji za rady
Dobrý den,
otázka, jaká léková forma a jaké dávkování je u hormonální terapie nejvhodnější, je stále předmětem mnoha sporů.
Pokud máte pocit, že na vás horm.léčba nezabírá, může to být vlastnost vašeho organismu a není jisté, zda vám vyšší dávka nebo jiná forma pomůže. Pozor také na to, že u vysokých dávek hormonů roste riziko trombózy.
Pokud jste ovšem nespokojená, můžete si buď najít endokrinologa, který vašim potřebám vyjde vstříc, anebo přejít k jinému sexuologovi (např. dr. Zvěřina), kterým svým MtF pacientkám injekce předepisuje…
Přejeme hodně štěstí!
redakce
V současné době beru estrogeny ve spreji – Lenzetto 1-0-1. Po enbolce můžu být ráda aspoň za to. Bylo to funkční do doby, než jsem začala brát prášky na cukrovku. Po nich mi začaly růst víc vousy a obočí (každý den, bílé, ale silnější). Uvidíme jak dlouho to ještě psychicky unesu.
Moniko můžu vědět Váš věk…Mně 49 a chci celou tu dlouhou cestu k přeměně teprv započít,dle toho co vše tu čtu tak to asi zřejměnebude vůbec jednoduchý…o vlasech ani nemluvě…na ty mít asi nebudu… 🙁
Mirka
Ahoj Mirko.
Četl jsem dnes tvůj příspěvek ohledně MtF.
Kdyby tě neobtěžoval můj dotaz. Mám podobný věk a zajímalo by mě zda už jsi začala se změnou.
Děkuji Tom.
Ahoj Mirko, jsem na „cestě ke znovuzrození“ jak já to nazývám, protože to vnímám tak, že i okolí už bude muset akceptovat to, jak se cítím uvnitř. Je mi 38 let a narodila jsem se jako hříčka přírody- v mužském těle.
Největší strach jsem měla(paradoxně) z návštěvy sexuologa; na to jsem sbírala odvahu cca 6 měsíců
po druhé návštěvě mi vystavil žádanku na testy hladin(biochemie štítná žláza, hormony atd.)nejspíš kvůli následnému dávkování léků a teď mně čeká psychologické vyšetření.Když mi po první návštěvě doktor řekl, že „čekačka“ je dva roky, tak jsem si myslela, že ho něco švihlo do palice, čekat takovou dobu, ale při cestě z pět jsem si uvědomila, že je to optimální doba pro přijetí nově objevené části své osobnosti, identity a jejího přijetí.
Počítej s tím že velká část okolí tě díky nedostatku všeobecných informací zavrhne, protože podle mých zkušeností to považují za novodobý mor, nebo lepru- tak se nevzdávej a vydrž.
P.S.: Největší brutalita života je to, když zjistíš, že se hmotná příroda zlila pod obraz a k ženské duši dodala mužské tělo. 😀
Díky bohu za plastické chirurgy a odborné rady a podrobné popisy- link
https://www.estheticon.cz
léky a doplatky-link
http://www.sukl.cz/modules/medication/search.php
nejsem adminem žádné z těchto stránek a jsou to oficiální informace.
prof. MUDr. Jiří Veselý CSc. Mi zodpověděl mnoho otázek; zbavil mě strachu začít a i díky němu jsem sama sebe lépe pochopila.
Dobrý deň. Volám sa Jana, ale úradne som vedená ako pohlavie muž. Považujem sa za androgynku, teda ženu s mužským pohlavným systémom s fyzickými znakmi ostatných telesných častí pripomínajúcich ženské i mužské telo. Do 56 roku života som sa externalizovala ako muž a to aj rodovo, ale od 27.7.2017 som sa rozhodla, že sa budem externalizovať ako žena. Nemám v pláne na svojom tele nič chirurgicky meniť, ani užívať žiadne hormóny. I keď túžim po tom, aby moje telo vyzeralo viac žensky, nechcem nič umelo znásilňovať. Avšak napriek tomu, že neužívam žiadne hormóny, tak na mojom tele, ale aj v psychike vidím, že sa na mne začínajú spontánne manifestovať typicky ženské črty. Na základe toho, čo som si prečítala na vašich stránkach sa však jednotlivé prejavy krížia v jedinečných kombináciách. Napríklad sa mi vytvorila schopnosť prežívať ženský orgazmus, dostala som hypertrofiu erotogénnej citlivosti prsných bradaviek a konečníka, zvýšilo sa mi libido a dokážem prežívať mužský orgazmus aj ženský orgazmus oddelene. Zvláštne je, že nikdy sa mi nepodarilo oba orgazmy spojiť do jedného a tak zdvojnásobiť rozkoš. Avšak pri mužskom orgazme pozorujem podstatné zvýšenie rozkoše, ale pri expanzií ejakulátu mám iba slabú erekciu, alebo takmer žiadnu. Pozorujem aj zvýšenú – až extrémne tvorbu lubrifikácie, často v takom množstve, že si tým dokážem pokryť aj celé telo. Ďalej na sebe pozorujem zvýšenú rýchlosť rastu vlasov a čo ma prekvapilo – v značnom rozsahu mi pribúdajú vlasy nové, inými slovami – vlasy mi hustnú. Pozorujem aj zvláčnenie pokožky – je jemnučká, hladká a príjemná na dotyk. Tak isto pozorujem rast mihalníc. Avšak to, čo by som bola rada – zmenšenie intenzity rastu fúzov a brady nepozorujem. Tieto udalosti by mohli naznačovať, že vo mne došlo ku zvýšenej tvorbe estrogénov a to napriek tomu, že hormóny neužívam. Možno by som mohla byť príkladom sugescie mozgu tým, že sa aktivovali časti hypotalamu, ktoré sú zodpovedné za ženskú prežívanie a ženské sebaponímanie a práve adaptácia spomínaných neurálnych korelátov spôsobila zvýšenú expresiu estrogénov. Alebo naopak – utlmenie mužských korelátov a tým „oslobodenie“ ženských ? Kto vie. Píšem to ako autentickú skúsenosť a ako námet pre odborníkov na zamyslenie…
Prepáčte, že sa ozývam ešte raz, ale ku predchádzajúcemu textu som zabudla dodať, že pohlavne ma priťahujú ženy – v tomto ohľade na sebe nepozorujem žiadne zmeny – skôr naopak – animozita voči mužským telám sa vo mne ešte viac prehĺbila a ženské telo mi pripadá ešte viac vzrušujúcejšie. Odporom voči mužským telám som trpela aj v časoch, keď som žila v podobe muža – nebola som napríklad schopná spať s mužom v jednej izbe a používanie spoločných mužských šatní či spŕch bolo pre mňa neznesiteľným utrpením. Pohľad na obnažené mužské telo vo mne dodnes vzbudzuje hrôzu a to aj vtedy, ak je odeté v plavkách. Pravdepodobne je to nejaký druh abreakcie vo vzťahu ku dismorfofóbií voči vlastnej fyzickej virilizácií, ale to je len moja domnienka, v skutočnosti sa môže jednať aj o prejav iných dekompenzačných mechanizmov hlbšej psychickej patogenézy (autizmus a pod.).
Zdravím před 6 týdny jsem začala brát Neoffolin společně s androcurem (androcur o šest týdnů dříve) každopádně většinu svého života jsem pozorovala že mám dost androgynní postavu a později i u Procházky jsem zjistila že mám zvýšenou hladinu androgennů. Jediné co jsem se dočetla bylo že tyto hormony pomáhají Testosteronu a estrogenu vytvářet pohlavní znaky jako např.: prsa, vzhled obličeje atd. Každopádně bych ráda věděla zda li by to mohlo pomoct estrogenu třeba s růstem prsou.
Injekce beru od začátku a jsem spokojená.