Foniatrická léčba a metodika edukace hlasu u transsexualismu MtF
Souhrn
Na základě zkušeností se skupinou 16 případů transsexualismu male to female byla vypracována metodika foniatrické péče a edukace hlasu odpovídajícího nové vizáži pacientek. V průběhu edukace je kladen důraz na pečlivou léčbu chronických zánětlivých změn hrtanu a prevenci následků hyperkinetické fonace. Cílem edukace je navození takové kvality hlasu, která neruší vnímání integrity pacientky.
Úvod
Základním problémem transsexualismu ve foniatrii je neodpovídající stav hlasového ústrojí a způsobu fonace stavu tělesné a psychické identity jedince.
V průběhu léčby, zejména hormonální a chirurgické, dochází k prohlubování tohoto rozporu. Poměrně nekomplikovaně probíhá proces transformace female to male, kdy v průběhu hormonální léčby dochází vlastně k dokončení prakticky normální mutace. Hlasové obtíže jsou zcela obdobné fyziologické mutaci u chlapců. Díky psychické pohlavní identifikaci jsou i tyto poruchy snadno zvládnutelné hlasovou rehabilitací. Díky tomu nenacházíme v praxi ani v literatuře problémy týkající se této transformace.
Zcela v diametrálně odlišné situaci se z hlediska hlasových obtíží nachází jedinci v průběhu transformace male to female.
Jedná se o navození žensky znějícího hlasu u jedince s již dokončenou mutací. Nejedná se pouze o velikost hrtanu, o délku hlasivek a jejich kmitajícího segmentu, ale o veškeré prostorové vlastnosti hlasového ústrojí, včetně rezonančních charakteristik a způsobu dýchání. Rozhodně se nejedná o pouhé zvýšení frekvence kmitání hlasivek k dosažení vyššího základního tónu.
Cíle edukace hlasu
1. Dosažení přiměřené výšky hlasu
Výška průměrného mužského a ženského hlasu se liší o jednu oktávu.
Odchylky od průměru jsou však značné a rozsahy vyšších mužských a
hlubších ženských hlasů se překrývají. Z toho lze dovodit, že velkým
problémem jsou především edukace nižších mužských hlasů.
Při jakémkoliv způsobu fonace ve vyšší poloze neodpovídající délce
hlasivek však dochází k přemáhání hlasivek ve smyslu hyperkinetické
dysfonie. Proto snaha o přehnaně vysokou frekvenci kmitání vede k
opačnému výsledku, ke ztluštění hlasivek až ke vzniku hlasových uzlíků a
ke zrubění a zastření hlasu až k chrapotu. Tyto fenomény jsou však u
ženského hlasu nápadnější a rušivější. V této souvislosti je nutná
přísná prevence a léčba všech faktorů vedoucích k hyperkinetické fonaci.
2. Prevence příčin hyperkinetické fonace
a) Minimální hmotnost kmitajících částí hlasivek
V praxi se jedná především o odstraňování příčin a pečlivou léčbu
drobných chronických zánětlivých změn, které vedou k difuznímú
prosáknutí hlasivek a ke zvětšení jejich hmoty.
b) Hlasová zátěž
Až hypertroficky přesné dodržování zásad hlasové hygieny často
naráží na požadavky profesního zaměření. Mezi velmi náročné a ne vždy
zcela úspěšné edukace náleží například výsledky u pedagogů.
c) Hlasový počátek
Zejména u komunikačně temperamentních jedinců je nácvik měkkých
hlasových nasazení velmi podstatný.
3. Rezonanční změny
V oblasti barvy hlasu se u tohoto typu edukace jedná o dva přístupy.
Jednak je to maximální využití rezonancí ke snížení nutné energie
základního tónu, tedy ke snížení zatížení vlastního hrtanu, a vlastně
tím i k prevenci hyperkinetických změn. Druhým principem je využití
rezonančních prostor k tvorbě hlasu, který je vnímán okolím maximálně
žensky. Ve vlastní reedukaci obvykle však stačí pouze pacientce tyto
možnosti naznačit či předvést, ta si je v rámci reflexe vlastní
osobnosti snadno, rychle a dokonale osvojí.
4. Dýchání
Ve foniatrické praxi nelze zcela striktně vést hranici mezi mužským
a ženským typem dýchání. Vždy se jedná o smíšené kostoabdominální
dýchání, které je integrální součástí fonačního procesu. V naší
problematice se jedná o edukaci takového poměru dýchání, které
spolehlivě umožňuje tvorbu hlasu, který je vnímán okolím jako hlas ženský.
Ústředním cílem je vznik takové komunikace, která je vnímána okolím
jako ženská. Nejedná se pouze o vlastní hlas, ale i o řečový projev a o
využívání nonverbální komunikace.
Metodika edukace hlasu u změny pohlaví male to female
1. Základní ORL a foniatrické vyšetření
Za zcela nutné považujeme bakteriologické vyšetření, zvětšovací
laryngostroboskopii, určení výšky a rozsahu hlasu, určení přechodu
rejstříků. Popis individuálních komunikačních schopností se obvykle
přesní až po několika sezeních.
2. Vysvětlení hlasové problematiky pacientce, možností a mezí edukace,
výhod a nevýhod chirurgického zásahu.
3. Pečlivá léčba zánětlivých změn dle bakteriologického a ORL
vyšetření. Bez tohoto i poněkud časově náročného kroku nelze přistoupit
k edukaci hlasu, a to zejména při nutnosti zvýšení výšky mluvního hlasu
většího než tercie.
4. Pokus o nácvik vyššího základního tónu se zdůrazněním nazálních
rezonancí. Prakticky se provádí nazvučením vokálu a ve slabinách
počínajících nosovkou, obvykle m - má, mou a podobně. Provádí se s
hmatovou kontrolou prstu ruky na nosním hřbetě. Po několikadenním
nácviku se při laryngostroboskopii stanoví odhadem nejvhodnější míra
zvýšení hlasu.
5. Nácvik ostatních vokálů ve slabikách počínajících nosovkou stejným
způsobem. V principu se jedná o obdobu nácviku nazalizace hlasu u
jiných diagnóz. Nácvik se provádí opakovaně doma několikrát denně,
kontroly u terapeuta za jeden až dva týdny, vždy se stroboskopickou
kontrolou.
6. Nácvik měkkých hlasových počátků. Ze slov počínajících nosovkou
vyslovovaných s prodlouženou délkou vokálů se přechází na slova
počínající vokálem a postupně ostatními konzonanty za stálé hmatové
kontroly. V této fázi se u většiny pacientek výrazně uplatňuje žádoucí
změna hlasu, zejména je patrna pro pacientčino okolí.
7. K posílení zpětnovazebných mechanismů užívá pacientka magnetofonové
zvukové záznamy. Jejich poslech a následná autokorekce při nácviku
vedou k urychlení akceptace hlasu pacientkou i jejím okolím.
Spolupráce pacientek je velmi dobrá, jejich motivace velmi vysoká.
Pacientka totiž začíná s terapií hlasu již po dlouhodobé psychologické a
sexuologické přípravě, často již v průběhu plastickochirurgických,
gynekologických a urologických výkonů.
V našem dosavadním souboru 16 pacientek male to female jsme uvažovali o možnosti chirurgické úpravy hrtanu pouze u dvou. Jednalo se o pacientky s barytonem, kde se nedařilo edukací navodit společensky akceptovatelný hlas. Vzhledem k ne zcela objasněným důsledkům trvalého zúžení dýchacích cest pro kardiopulmonální systém, bylo zatím od tohoto způsobu léčby upuštěno. Následkem zkrácení kmitající části hlasivek, vedoucího ke zvýšení frekvence, je totiž vždy zúžení horních cest dýchacích. Chirurgická úprava primárních a sekundárních pohlavních znaků jedince však nevede k odpovídajícímu snížení nároků na okysličování organismu.
Literatura
1. Luchsinger, R., Arnold, G. E.: Voice-Speach-Language. Wadsworth,Belmont, 1965.
2. Novák, A.: Foniatrie a pedaudiologie - Poruchy hlasu. Unitis,Praha, 1996.
3. Wendler, J., Seidner, W.: Lehrbuch der Phoniatrie und Paedaudiologie. Thieme, Stuttgart, 1996.
MUDr. Miloš Vohradník, CSc. Bulharská 23, Praha 10, 101 00
